原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全的癥狀是什么？原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全怎么治療？

　　先天靜脈壁薄弱、擴張、靜脈瓣膜缺陷、靜脈腔內壓力持久升高以及老年靜脈壁及瓣膜退行性變是下肢靜脈瓣膜關閉不全的主要原因。重全力勞動及長時間站立者易致下肢靜脈瓣膜關閉不全。負重時腹腔內壓力升高，下肢靜脈回流受阻，而持久站立，下肢肌內較少收縮，影響靜脈回流。靜脈壁及瓣膜先天薄弱者，附加上述因素，即可致下肢靜脈瓣膜關閉不全。

　　由于先天靜脈壁薄弱，再加長期血液郁滯，靜脈壓力增加，早期肌纖維和彈力纖維代償性增厚，后期肌纖維和弱力纖維萎縮、消失，均為結締組織所代替，靜脈壁常因擴張而變薄，靜脈瓣膜的彈性纖維也發生退化。瓣膜雖呈薄膜狀，無深靜脈炎后瓣膜增厚的跡象，但瓣膜關閉不全，兩個瓣葉不能緊密對合，導致瓣膜關閉不全，血流從兩個下垂瓣葉之間向下逆流。

　　深靜瓣膜關閉不全，血流向遠端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴張，管壁變薄，使毛細血管充血，肢體處于長期水腫狀態，淋巴管可繼發阻塞，水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴重。持續深靜脈高壓和穿通支靜脈關閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發性靜脈曲張。

　　原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全患者下肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細血管壁通盤性增加，紅細胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產物含鐵血黃素沉積于皮下，常致足靴區皮膚呈現棕黑色斑狀色素沉著，局部組織因缺氧發生營養不良、抵抗力降低，易并發疹樣皮炎、靜脈曲張、淋巴管和潰瘍等。

　　單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見，單獨的小隱靜脈曲張較為少見。以左下肢多見，但是雙側下肢可以先后發病。原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全主要臨床表現為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲，如病程繼續進展，當交通靜脈瓣膜破壞后，可出現踝部輕度腫脹和足靴區皮膚營養性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和潰瘍形成。大多為長期站立及強體力勞動者，或大隱靜脈剝脫術后癥狀未見好轉或短期復發發才。患肢腫脹，久立時出現膨脹性劇烈疼痛，具有單純性下肢靜脈曲張的癥狀與體征。靜脈壓測定，方向性多普勒超聲檢查有助于診斷。

　　原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全的預防主要是減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力，包括抬高患肢、適當活動和應用彈性繃帶等。

　　1、抬高患肢：可以選擇平躺后將腳踝抬高，一般建議抬高過頭部就可以，因為這有利于下肢靜脈血液回流。

　　2、注意休息與適當活動：以中速散步，在此期間活動要有一定的規律，避免過分勞累。

　　3、彈性繃帶：強力彈性繃帶采用優質棉纖維、聚酯和高彈力絲織造而成。優質棉纖維賦予了產品佩戴舒適的感覺，聚酯和高彈力絲的加入，使得該產品具有持久的彈力，而且彈性特好。適用于護理時需要加力固定的傷口護理，對四肢扭傷，軟組織搓傷，關節腫痛有較大的輔助治療作用，尤其對治療靜脈曲張能達到一定康復作用。

　　根據臨床表現，原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全需做一些理學檢查和實驗室特殊檢查，特別是下肢靜脈造影，具體如下：

　　一、理學檢查

　　1、下肢周徑測量將兩下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處皗長，一般以髕骨下緣（測小腿時）和髕骨上緣（測大腿時）為定點，測量數值健側和患側對照，術前和術后對照。

　　2、下肢深靜脈通暢度試驗（Perthes試驗）用以測定深靜脈回流的通暢情況。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人用力踢腿或連續快速作下蹲運動，由于肌肉收縮，淺靜脈血流應回流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛，如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高，靜脈曲張程度不減輕，甚至加重。

　　3、大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗（Trendelenburg試驗）用以測定在大隱靜脈和交通靜脈機能不全瓣膜的位置。病人取臥位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使靜脈空虛，檢查者用止血帶壓住近側大腿部，然后讓病人站立，當放開止血帶時，大隱靜脈迅速充盈，說明大隱靜脈瓣膜機能不全。未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內迅速充盈，表明小腿穿通支靜脈瓣膜關閉不全。

　　二、實驗室無損傷檢查

　　近年來，多普勒超聲血流檢查、電阻抗容積圖、光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面，起到了有益作用，但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍是確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法。

　　三、下肢靜脈造影

　　1、上行性靜脈造影主要用于觀察下肢深靜脈通暢度及穿通支靜脈瓣膜功能。方法是病人仰臥，取半直立位，呈45度，踝部扎一橡皮止血帶以阻止淺靜脈血流上行，用穿刺針頭直接經皮穿刺入足背淺靜脈，盡快推入60％或40％泛影葡胺80～120ml。在電視屏幕引導下攝片，先攝小腿X線片，讓患者以患肢趾著力，作足跟劑濃度以40％泛影葡胺為佳，過濃度可致淺靜脈炎，造影結束，可注入生理鹽水作血管沖洗。

　　2、下行性靜脈造影主要用于觀察下肢深靜脈瓣膜功能，本造影必須在明確深靜脈無阻塞的情況下進行，否則常失敗。方法是病人取60度半直立臥位，在腹股溝部股靜脈處直接用針穿刺注入60％泛影葡胺40ml，在電視屏幕引導下，攝髖部X線片，如見有逆流，再攝小腿X線片。

　　3、按照下行性靜脈造影顯示的逆流水平，將靜脈瓣膜功能分為下述5級：

　　（1）級：瓣膜機能良好，造影劑無明顯逆流。

　　（2）級：瓣膜最輕度關閉不全，造影劑逆剛至大腿近側倍。

　　（3）級：瓣膜輕度關閉不全，造影劑逆流至膝上。

　　（4）級：瓣膜中度關閉不全，造影劑逆流至膝下。

　　（5）級：瓣膜嚴重關閉不全，造影劑逆流到小腿部直到踝水平。

　　原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全患者在飲食方面應選擇清淡、易消化、富含維生素及低脂肪食物，如豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。要忌食油膩、肥甘、辛辣之品，嚴格戒煙酒。

　　原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全的大手術治療原則是減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力，包括抬高患肢、適當活動、應用彈性繃帶等，在術前、術后均可作為輔助治療。下肢靜脈瓣膜關閉不全根據病變程度可采用不同的手術方法，現將常用手術方法介紹如下：

　　一、大隱靜脈高位結扎加剝脫術

　　1、適應征：適用于下肝在隱靜脈瓣膜關閉不全及深靜脈瓣膜關閉不全Ⅰ—Ⅱ級者。

　　2、手術步驟：在股動脈內側約2cm，自腹股溝韌帶向下作縱切口，長約5～6cm。直切口比橫切口好，橫切口顯露較差，并且常將卵圓窩處的淋巴管切斷。切開皮膚、皮下組織，找到大隱靜脈，并顯露卵圓窩，即可發現大隱靜脈與股靜脈的匯合處，并可見旋髂淺、腹壁淺、陰部外和股外側、股內側靜脈等分支，這些分支需一一加以切斷、結扎，然后在距大隱靜脈入口約0。5cm處鉗夾，切斷大隱靜脈，近心端結扎后再貫穿縫扎。遠心端內置入剝脫器，并盡可能將其送向遠端，在不能再向下送處，再作一小切口，顯露并切斷靜脈，近端用粗線縛緊于剝脫器錐形尖端的上方，向上抽剝。在抽剝時，助手用紗布壓迫已剝脫大剝離區皮膚以能置入剝脫器之較大分支，直到內踝處。若在抽剝時，發現某處有較大阻力，常表示該處有一較大分支或穿通支靜脈，可于此另作一小切口，將其結扎、切斷。不能置入剝脫器而呈團塊狀的曲張靜脈，需另作一切口，在直視下作靜脈剝靜脈剝離切除。

　　3、逐層縫合皮膚：切口覆蓋敷料后，自足部起至腹股溝部用彈性繃帶包括。

　　4、術后處理：術后鼓勵病人較早起床行走，一般在術后第二天可試行下地活動，但不宜久坐和站立。臥床時應抬高患肢，鼓勵踝關節自主活動，以防深靜脈血栓形成。術后10天左右拆線，可長期穿醫用彈力襪擴腿。

　　二、筋膜下穿通支靜脈結扎術

　　1、適應證：Trendelenburg試驗或靜脈造影示穿通支靜脈瓣膜關閉不全和深靜脈瓣膜關閉不全不全Ⅱ級以上但無下肢腫脹、潰瘍者，均可作為大隱靜脈剝脫術加筋膜下穿通支靜脈結扎術。

　　2、手術步驟：自膝下起沿大隱靜脈行經作一長的縱切口直徑內踝。在大隱靜脈稍前方縱行切開深筋膜。在深筋膜下向前后游離，前方至脛骨邊緣，后方至小腿后面中線。結扎并切斷所有穿過深筋膜的靜脈穿通運。穿通支靜脈在膝關節附近和踝關節上4cm處較為粗大。結扎穿通支靜脈后縫合深筋膜及皮膚。術后處理同大隱靜脈剝脫術。

　　1985年Johnson報道47例復發發性靜脈潰瘍行筋膜下穿通支靜脈結扎術的臨床療效，平均隨3.5年，1、3、5年潰瘍復發率分別為22％、41％和51％。

　　三、深靜脈瓣膜重建性手術

　　1、50年代對下肢靜脈瓣膜關閉不全的認識的模糊的，但Linton已首創用結扎股淺靜脈同時作大隱靜脈剝脫治療靜脈郁滯性潰瘍，據稱有一定療效。Kistner報道5例股淺靜脈結扎切斷術，隨訪2～8年，4例癥狀減輕。在作股淺靜脈結扎時，應注意結扎部位恰在股淺靜脈進入股總靜脈處，避免遺留股淺靜脈殘端，否則術后可能導致盲段處血栓形成。

　　2、60年代Psathakis提高深靜脈瓣膜機有不全重建術的新嘗試。他將股薄肌腱橫拉至奈靜脈和奈動脈之間并縫于股二頭肌腱上起收縮性瓣膜的作用，糾正奈靜脈瓣膜關閉不全，防止血液逆流，共作了124例，隨訪年半療效良好。

　　3、此外Hallberg也曾報道應用滌綸織物“袖套式”置于瓣膜關閉不全的靜脈外，以起到外瓣膜作用。

　　4、80年代，Kistner總結了60年代以來的臨床經驗，提出“原發性深靜脈瓣膜關閉不全”的新診斷，并用深靜脈瓣膜成形術治療瓣膜關閉不全，使深靜脈、穿通靜脈瓣膜機能不全的治療跨入力圖精確修復瓣膜病變的新紀元，即從破壞性手術（結扎股淺靜脈），到間接的瓣膜手術（外瓣膜手術），再發展到直接的瓣膜修復手術（瓣膜成形術、瓣膜移植術），完成了對下肢靜脈機能不全的概念和處理的變革。